小桃堂 トリートメント申し込みフォーム
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施術日・お子さまについて
*施術日
第1希望:
第2希望:
第3希望:
*同伴するお子さまの数
1人 2人 3人
*同伴するお子さまの
月齢/年齢(施術当日の年齢)
同伴するお子さまの
アレルギーの有無&種類
(事故防止のため)
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(妊婦の方は必ず記入のこと)
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初回 2回め以降
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